À DERIVA

Hamilton Hourneaux Pompeu 

Nas mais de duas décadas em que atuei como médico ginecologista e obstetra, entre todas as situações eticamente conflitantes que enfrentei, o aborto foi recorrente.

Se, por um lado, não instiguei pacientes a que praticassem abortos, também não tentei demover aquelas que me comunicavam sua opção de pôr fim a uma gravidez indesejada ou inoportuna, e me pautei por procurar dar algum apoio a todas que demonstravam pretender lançar mão desse recurso extremo e, na maioria das vezes, desesperado.

Dada a casualidade do atendimento, não chegava a me abalar diante da legião de mulheres desconhecidas que calhava examinar em Pronto Socorro e que me relatavam que pretendiam abortar. Ao contrário, sempre me senti em dívida com pacientes por mim acompanhadas por longo tempo e que, por alguma circunstância que somente elas tinham como ponderar, estavam decididas a fazer o mesmo. Sentia que, após anos de uma viagem conjunta na qual elas tinham me confiado a condução do barco, eu lhes faltava em um momento crucial, justamente quando atravessavam águas turbulentas, rompendo nosso vínculo de fidelidade gradativamente construído.

Confesso que não as deixei à deriva por convicção pessoal, moral ou religiosa, mas por medo de desdobramentos legais caso praticasse um ato que, salvo em situações excepcionais, é considerado crime (Código Penal, artigos 124 a 128), e eu não estava disposto a correr o risco de perder minha principal ferramenta de trabalho, meu registro no CRM, tão duramente conquistada.

No meu íntimo, nunca enxerguei essas mulheres como criminosas, até porque perdi a conta dos casos em que achei que estavam prestes a praticar um gesto de profunda coragem e lucidez diante da sua realidade de vida, mesmas qualidades que admiro em pessoas acometidas por graves doenças incuráveis que optam por suicídio assistido ou que imploram por eutanásia, quando viver vai se tornando um fardo pesado demais.

Para contornar meu mal-estar e tentar minimizar a sensação de que abandonava essas mulheres de quem até então costumava cuidar, procurei orientá-las sobre riscos, expor limites de segurança e, na medida do possível, me coloquei à disposição para reavaliá-las depois de consumado o procedimento por alguém mais corajoso, coerente ou ganancioso que eu.

Passados tantos anos e ainda remoendo meu conflito interno diante do modo como consegui conduzir essa situação limite, recebi estarrecido a lamentável notícia de que um médico atendeu uma paciente e, em seguida, a denunciou à polícia, por  ter  constatado que o motivo da sua ida ao hospital era hemorragia decorrente de um aborto provocado (http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2015/02/1592839-medico-chama-policia-apos-atender-jovem-que-fez-aborto-na-grande-sp.shtml).

Se as circunstâncias do caso forem verídicas, além da triste atitude de não só deixar emocionalmente desamparada quem estava aos seus cuidados em momento de fragilidade, mas também procurar incriminá-la, o profissional incorreu em grave falha ética ao romper o pacto tácito de segredo que se constitui na base do relacionamento médico-paciente (Código de Ética Médica, artigo 73).

Em paralelo, prestou um grande desserviço à comunidade médica, por alarmar e deseducar outras mulheres, aumentando o risco de que omitam dos médicos que as assistem em serviços de urgência situações embaraçosas ou ilícitas, por medo de também se verem vítimas de denúncia, omissão essa que, potencialmente, prejudica diagnósticos e resultados terapêuticos.

Se alardear segredo profissional, por si só, já é conduta deplorável sob o prisma moral, chamar a polícia é absolutamente inadmissível. E, no âmbito estritamente legal, o silêncio do médico quanto às informações que conheça somente em razão de segredo profissional, mesmo quando convocado a depor como parte ou como testemunha em processo judicial, é permitido tanto pelo Código de Processo Civil (artigos 388 e 488), quanto pelo Código de Processo Penal (artigo 207). E sob o enfoque ético, a quebra do sigilo, ainda que em tais situações, é expressamente vedada (Código de Ética Médica, artigo 73, parágrafo único).

Tenhamos ou não aversão à sua ocorrência, é preciso reconhecer que o aborto provocado é um fato social muito comum, apesar da sua proibição. Diante dele, quer o médico se mova por convicção, como parece ter feito o denunciante, quer se deixe paralisar pelo medo, como fiz eu, o mínimo que dele se espera é silêncio e discrição, em respeito a quem lhe confia não somente sua vida, mas também sua intimidade.

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Hamilton Hourneaux Pompeu

·    Juiz do Trabalho Substituto no TRT 2^a Região – São Paulo

·    Professor de Graduação em Direito e de Pós-Graduação em Auditoria e Sistemas de Saúde

·    Bacharel em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie – SP

·    Especialista em Direito Material e Processual do Trabalho pela Universidade Gama Filho - RJ

·    Especialista em Direito Constitucional Aplicado pela Universidade Gama Filho - RJ

·    Graduado em Medicina pela UFPR

·    Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP

·    Ginecologista e Obstetra de 1988 a 2013. 

SOBRE A INQUIETUDE DAS CRIANÇAS DENTRO DE UM MUNDO INSONE

Angelmar Constantino Roman 

De uns tempos pra cá, médicos de família e pediatras têm ouvido dos pais queixas semelhantes sobre seus filhos: desobediência, agressividade e muita, muita agitação. A maioria é de meninos. E, daí, já estão praticamente preenchidos os critérios para o diagnóstico fast-food de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e suas medicações consequentes.

Para começo de conversa: crianças não tocam baile; apenas dançam a música que ouvem. Atentas ao som, ao ritmo, ao estilo, tentam, com seus passos imaturos e vacilantes, participar da roda musical. Mas, afinal, que baile é esse e que repertório musical está sendo orquestrado que faz com que tais crianças se agitem tanto?

Um dos fatores que desencadeiam o tal TDAH, segundo as observações técnicas, são as demandas escolares, ou crises em famílias disfuncionais.

Um critério adicional geralmente recomendável para se diagnosticar o TDAH é o consenso sobre os sintomas entre os pais e ao menos dois professores. E existem os questionários. Um deles é indicado como padrão ouro, mas tem direitos autorais e é considerado caro até para os padrões americanos (http://www.mhs.com/clinical.aspx?id=OnlineAssessment).

Há  também, disponível gratuitamente, um questionário para pais e professores, com a ressalva de que não deve ser utilizado como única ferramenta diagnóstica (http://www.nichq.org/childrens-health/adhd/resources/vanderbilt-assessment-scales). Olhei alguns itens e estimo que, se aplicado, esse questionário indicaria diagnóstico de TDAH em pelo menos 70% de meninos que estudem em salas com mais de 40 alunos. Especialmente se forem como as salas de aula que vejo quando visito a escola do bairro onde fica a unidade de saúde em que atendo. Volto eu de lá enlouquecido e desesperado pra tomar alguma ritalina...

Ignorando ou desafiando as regras estabelecidas nas escolas (que parecem surdas, essas sim, à musica do baile contemporâneo) esses cavalinhos - indomáveis, graças a Deus - são encaminhados oficialmente por seus sofridos professores e professoras para nós, os médicos.

Chamar a nós, médicos, para dar conta dessa situação é, me parece, tão inadequado quanto encarregar a polícia de gerir a questão complexa das drogas, ou nomear os padres para falarem sobre comportamento sexual. Os médicos, porém, parecem ter aceitado a condução arbitrariamente biofarmacológica desse imbróglio. Daí, com um bocejo sistemático, fornecemos as algemas químicas - conhecidas como ritalina - pra sedarem os respectivos meninos-com-fogo-no-rabo.

Dar apenas remédios, apesar de ser a conduta mais frequentemente adotada, é descabida e perigosa: os derivados anfetamínicos utilizados, tipo ritalina, podem desencadear desde insônia, redução do apetite, até surto psicótico. É preciso uma abordagem multimodal, dada a complexidade e a dimensão social da questão. As diretrizes para tratamento enfatizam que os fármacos são apenas PARTE do tratamento. As intervenções psicoterapêuticas ou de orientações para pais, além de conversa com professores, são o cerne do manejo. Estabelecer para a criança uma agenda de atividades diárias e fazê-la seguir esse programa com rigor parece ser também uma importante medida.  

Paralelamente a essas ações, que tal se discutíssemos o papel dos pais, que fazem coro ao discurso atualmente vigente de que criança é projeto para um futuro exitoso? Que tal se repensássemos a missão da escola, que parece ser inquestionável, de preparar nosso filhos para serem “profissionais bem sucedidos” e “adultos de sucesso”? Que tal se refletíssemos sobre o que é sucesso, afinal, e se o preço que se paga por ele vale a pena?

Parece que o mais cômodo, ou conveniente, tem sido continuar acreditando que estamos “formando” nossos filhos para "um mundo competitivo”. E, cada vez mais, vamos buscar o médico para indicar algum fármaco que emudeça os gritos que essa  linha de montagem educacional desencadeia.

Há uma réstia de luz e dúvida em tudo isso: será que o agito e grito dessa turminha, que, do alto de nossa arrogância classificadora, rotulamos como distúrbio, não seria um vagido, que em vão tentamos calar, de denúncia do mal estar geral da civilização? 

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ECO DISSONANTE

Marcus Vinicius

"A prática da medicina é uma arte, não um comércio; uma vocação, não um negócio; uma vocação através da qual teu coração será exercitado assim como teu cérebro."

Sir William Osler

Outro dia, atendi um jovem de 19 anos que veio à consulta acompanhado da mãe. Ele era portador de uma cardiopatia congênita e tinha sido submetido a correção cirúrgica havia pouco mais de um ano. A cirurgia foi bem sucedida e o garoto estava evoluindo bem, sem nenhuma complicação.

Como de costume, após avaliação clínica, expliquei tudo para eles e pedi que voltassem em seis meses. Foi então que a mãe, com um semblante de insatisfação, logo interrogou:

- Mas o senhor não vai pedir nenhum exame? Não vai pedir um Ecocardiograma?

- Não, senhora. Não houve mudança no quadro clínico (dados coletados e exame físico do paciente ), portanto, não vejo necessidade - respondi.

- Mas o cardiologista que acompanhava ele antes da cirurgia disse que esse exame deveria ser feito a cada 6 meses! – insistiu a senhora.

- Isso não é receita de bolo. Nas consultas de rotina, será avaliada a necessidade de repetir o exame. - expliquei.

- Então vou procurar o outro médico dele e não quero mais consultar aqui! - retrucou a mãe do rapaz.

Trouxe esse caso para discutir sobre a relação médico-paciente-exames.  A relação deveria ser apenas do médico com o paciente, quando o médico entra na intimidade do doente, estabelecendo um vínculo de confiança que é fundamental para o entendimento da doença, proporcionando um tratamento adequado.

Os planos de saúde têm um modelo de remuneração que paga um valor maior para exames complementares do que para consultas. Uma nova consulta, realizada dentro de 30 dias, chamada de retorno, não é paga pelo convênio. Essa situação acaba estimulando, especialmente os donos de equipamentos (médicos e empresários), a pedirem exames sem indicação formal, não seguindo as orientações das sociedades médicas. Além disso, as grandes empresas que fabricam os equipamentos trabalham com um marketing agressivo. Pagam reportagens em programas de televisão para divulgar determinado equipamento, afirmando que o novo exame oferecido é fundamental para saber se você tem alguma doença.

Imaginem a confusão que fica na cabeça do paciente, pois não existe uma uniformidade nas condutas. A tendência é ele achar que o profissional que não pede exames está sendo negligente, pois não teria condição de fazer uma boa avaliação sem o exame complementar.

Não quero desprezar o importante papel da tecnologia na Medicina. O Ecocardiograma trouxe um avanço significativo, tanto no diagnóstico quanto no tratamento dos diversos tipos de cardiopatias, mas não substitui um estetoscópio e ouvidos bem treinados. A maior parte das doenças cardiovasculares foram descritas de forma minuciosa antes do advento da  ecocardiografia.  Técnicas cirúrgicas sofisticadas foram criadas, cirurgias cardíacas foram  realizadas com sucesso sem auxílio do ecocardiograma.

Essa  ferramenta tecnológica deve ser utilizada com racionalidade pois os recursos para saúde são limitados. Observamos  o grande números de pacientes nas filas do SUS esperando por exames complementares. Se nós, médicos, seguíssemos as orientações das diretrizes científicas, será que as filas não seriam menores? Também, reclamamos do baixo valor pago pelos planos de saúde, mas estamos pedindo cada vez mais exames desnecessários, tornando inviável uma melhor remuneração da consulta.

O que podemos fazer para mudar este cenário é estabelecer um vínculo de confiança com nossos pacientes, mostrar que os exames complementares apenas auxiliam no diagnóstico e quem deve ter o protagonismo de saber se devem ser solicitados é o médico. Quanto a nós, profissionais, cabe bom senso e muito estudo. Afinal, nós também somos vítimas desse fetiche que as pessoas criaram em relação aos exames.

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MEDICINA E COMPAIXÃO

Carlos Alberto de Assis Viegas

Dia das crianças
Com os olhos marejados
A mãe guarda a foto

Um dos mais importantes objetivos da Medicina é aliviar ou, quando possível, terminar com o sofrimento dos pacientes, seja esse sofrimento decorrente de condições físicas, psíquicas ou mesmo sociais. Na busca desse objetivo, graças à evolução técnica da prática médica, poderemos, a médio prazo, chegar à possibilidade de usarmos um aparelho no pulso, como um relógio, que detectará alterações importantes dos níveis de glicose no sangue, da pressão arterial, por exemplo, ou poderemos também colocar profilaticamente um marca-passo cardíaco ou um desfibrilador. Nessa situação, registrado um problema pelas máquinas, poderíamos entrar em contato com um centro médico virtual que nos orientaria o que fazer.

Entendo que, ainda que tudo seja controlado de forma técnica, os pacientes necessitarão de algum contato físico com um profissional da saúde. Sempre haverá algo no paciente, não relacionado com a máquina física do organismo, que poderá continuar provocando sofrimento. Digo isso porque acredito que a sensação de bem-estar, ou a ausência de sofrimento, passa necessariamente por um equilíbrio entre corpo, mente e espírito. Se, na atualidade, ainda sem essas maravilhas tecnológicas, já nos queixamos de muitos médicos que não fazem um contato adequado com a maioria dos seus pacientes, podemos imaginar o que poderá vir a ser uma relação médico-paciente numa situação com alto desenvolvimento tecnológico.

O Budismo tem como um de seus mais importantes pilares a noção de que a vida é sofrimento e que esse sofrimento decorre da ignorância ou não compreensão da impermanência, da interdependência e da fragilidade do eu. É importante compreendermos a natureza transitória de tudo que existe e, especialmente, aceitarmos que, assim como as estações do ano cumprem um ciclo contínuo de morte e renovação, nós, seres humanos, nascemos, crescemos, envelhecemos e morremos.

Também é preciso lembrar a nossa natureza interdependente. Somos parte de uma totalidade e estamos aqui porque existiram causas, condições e efeitos para surgirmos nesta existência. Necessitamos de cooperação e interação, pois dependemos uns dos outros para nossa sobrevivência, como de abrigo, comida, recursos, etc. A fragilidade do eu, por sua vez, é decorrente da falta de autoconhecimento, pois temos um eu ilusório, forjado pela família, sociedade e cultura, que nos impede de nos reconhecermos como realmente somos e de ver a vida como ela verdadeiramente é.

Voltando aos médicos que têm um relacionamento apenas técnico com os pacientes, penso que talvez lhes falte um pouco de espiritualidade, entendida como a percepção de que existe algo que transcende o material/físico. Talvez lhes falte capacidade de sentir os próprios sentimentos ou a percepção de que existe uma ligação necessária entre a parte física e a mental e que o coração e a mente são interdependentes. Talvez falte ainda a esses profissionais saber que a espiritualidade pode ser potencializada pelo autoconhecimento.

Quem sabe, a partir daí, esses médicos teriam a compreensão de que todos os seres têm direito à felicidade. Quem sabe então poderiam exercitar a compaixão, entendida como a atitude de ouvir o outro, sensibilizar-se com sua dor e criar condições para retirá-lo da situação de sofrimento.

Parece-nos, finalmente, que é fundamental para quem se propõe a cuidar do outro, além do entendimento da impermanência e transitoriedade de tudo, ter consciência dos limites humanos em relação à morte, o que significa aceitar que a principal missão do médico não é pretender a vitória sobre a morte, mas sim buscar alívio para o sofrimento do paciente.

Paro outra vez
Frente ao jardim de camélias –
Saudades da avó

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Carlos Alberto de Assis Viegas

·      Graduação em Medicina pela UnB.

·      Mestrado em Pneumologia pela UFRGS.

·      Doutorado em Fisiopatologia Respiratória pela Universitat de Barcelona.

·      Pós-doutorado pela University of Pennsylvania.

·      Professor Associado da UnB.

·      Seguidor do Shin Budismo e aprendiz de haijin (haicai).

DAS CONTRIBUIÇÕES DO ALZHEIMER PARA O BEM-ESTAR DE NOSSA CIVILIZAÇÃO

Angelmar Constantino Roman

Me diz uma paciente, que recebo em meu consultório:

“Minha vó não mudou muito o jeitinho de esquecida dela. Mas percebo que ela está bem. E estou concluindo que ela é que está certa! Eu tenho estado muito agitada nos últimos anos, por conta da separação, trabalho, família... Um dia desses me perguntei: será que tudo está agitado mesmo ou são meus olhos e ouvidos que percebem um carnaval desorganizado nesse mundo? Eu posso até levantar chumbadona com aqueles comprimidos que você não quer que eu tome pra dormir. Mas, já saindo na rua, o mundo todo me chacoalha sonora e rapidamente. Estou antenada! Sei de tudo, acompanho as notícias. E dou conta dos requisitos sociais todos. Estou pronta  e conectada. Mas isso me tira a paz. Não consigo enxergar nada além do palpável, do material. Essa cafeína constante está me esgotando...”

E assim essa executiva, com uma história de enfrentamentos e vitórias, vai descrevendo o que já ouvi algumas vezes nesses anos em que a acompanho como médico. Aliás, fui uma das poucas coisas que não mudou em sua vida, como sói acontecer com os Médicos de Família. Após a separação, afundou-se no trabalho e teve uma ascensão profissional vertiginosa tornando-se muito mais agitada do que sempre fora. Essa valente mulher decidiu então que sua avó materna, que agora mostra-se com demência senil avançada, não estava tão mal assim. Segui ouvindo:

“Ontem eu estava bufando de raiva, tive que demitir dois na empresa. Isso me acaba! Tomei o Rivotril, mesmo sabendo que minha memória vai pifando com isso. E foi pensando nessa história de perda da memória que entrei em casa, doida pra sossegar num canto. Minha avó estava sentada, com seu costumeiro olhar pro nada,  me mirando com um sorriso clichê que ela adota, já que não reconhece nem as pessoas, nem onde está. Quando lhe segurei as mãos, ela, como sempre, semissorriu. Mas desta vez olhei no fundo dos olhos dela e vi que ali estava exatamente o inverso do agito louco do mundo lá fora. Minha vozinha tinha nos olhos a placidez que eu estava precisando...”

A demência senil, comumente nominada de Alzheimer, está cada vez mais presente em nosso cotidiano. O aumento da longevidade povoou as casas com idosos, modificando a paisagem das famílias, das lojas, dos restaurantes e, claro, das unidades de saúde. As doenças infectocontagiosas foram dando lugar, nos últimos anos, às crônico-degenerativas.

Os laboratórios estão eufóricos com esse novo nicho de mercado, pois são 26 milhões os maiores de 60 anos no Brasil. Segundo dados das sociedades médicas especializadas, porém, os fármacos oferecem apenas melhoras modestas ou nulas. Isso, com pacientes em instituições para idosos. Nos velhinhos que estão em casa com seus familiares ou cuidadores, os medicamentos disponíveis têm efeitos ainda mais pífios. Não existe, portanto, milagre farmacológico que dê conta dos problemas apresentados por nossos idosos. Eles precisam de muito cuidado, compreensão e paciência. E menos intervenção médica.

Nossa arrogância médica não suporta essa impotência terapêutica. Mesmo assim, tento reinterpretar essa vivência interior dos idosos, ainda desconhecida para nós, como fez a minha agitada paciente: será que essas criaturas, com seus olhares-pro-nada nos mirando, seus semissorrisos de paz, suas marchas em slow-motion, não estão resistindo bravamente aos nossos eternos-descontentamentos-de-tudo? Será que não deveríamos parar um pouco pra tentar perceber que música elas ouvem lá dentro da imensidão de lembranças esquecidas?

A paciente mercurial, vencedora da vida comum, com os olhos mareados, terminou nosso encontro falando:

“Eu vi nos olhos de minha avó, em sua demência esperta, que ela parecia ter escolhido ignorar essa bagunça insana da qual sou operadora ativa e vítima. Minha avó tinha olhos pra outras profundidades, pois mirava nos meus, como que querendo buscar um mínimo fiozinho de paz eventual dentro de mim. Vim aqui porque quero que me ajude a achar essa paz que ela agora tem...”

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