PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA TEM LIMITE

Charles Tesser – UFSC

Quando saí da residência (1994), fui trabalhar como clínico num vilarejo rural. Pratiquei o que tinha aprendido: prevenção é bom! Orientava o autoexame de mamas, colhia papanicolau, solicitava mamografias, media a pressão, fazia puericultura, etc. Alguns exames eu tinha aprendido a não pedir, como sangue, urina ou fezes para crianças normais. Mas não sabia bem por quê.

Depois de 15 anos de clínica, já professor num curso de Medicina, conheci a prevenção quaternária, cujo objetivo é proteger o paciente da intervenção médica inapropriada e da medicalização desnecessária. Acabei publicando, com um colega, um artigo sobre o tema1.

As crenças (e  interesses de setores que ganham dinheiro com isso) são fortes com relação à prevenção. Hábitos de vida saudáveis parecem pouco para prevenir, por exemplo, câncer de mama.

Há três anos, orientei um aluno que fez um estudo sobre mamografia preventiva para câncer de mama. Fiquei espantado com o resultado: parecia não valer a pena fazer mamografia de rotina! Mas os governos, as instituições de referência e as sociedades de especialistas não mudaram substancialmente as recomendações.

No cuidado ao adoecido, devo e preciso, como médico, acreditar nas teorias e no saber da Medicina. Posso ser mais interventor quando a dor, a doença e o sofrimento pressionam por isso. Porém, nas ações preventivas não há dor, limitação ou sofrimento pressionando por ação. A pressão é a do medo da doença grave, associada à crença no poder da tecnologia e da Medicina.

Mas há danos previsíveis e imprevisíveis: falsos positivos, falsos negativos, complicações, efeitos adversos, sobrediagnósticos (quando um diagnóstico é correto, mas a doença não teria repercussão na vida da pessoa). Há um grupo muito grande de pessoas expostas aos danos potenciais das ações preventivas. Em contrapartida, apenas um grupo pequeno adoecerá no futuro e pode se beneficiar delas.

Esse balanço entre benefícios e danos só pode ser percebido por estudos de alta qualidade que produzem evidências idôneas sobre os resultados finais das ações preventivas em ensaios clínicos (e em populações). Ou seja, na prevenção em que usam exames ou produtos químicos ou biológicos, há riscos de danos e temos que desconfiar das teorias médicas, suas tecnologias e do bom senso que diz: prevenção é bom. Temos que ser céticos, verificar os estudos e exigir resultados amplamente benéficos com nulos ou mínimos danos.

Os melhores dentre esses estudos mostram resultados benéficos da mamografia muito pequenos: a cada 2 mil mulheres rastreadas por dez anos, apenas uma terá sua vida salva pelo rastreamento, três a dez serão sobrediagnosticadas e sobretratadas; e 200 experimentarão importante estresse psicológico, incluindo ansiedade e incerteza devido a falsos positivos, entre outros danos: aumento de mortalidade por doença cardiovascular; indução de câncer de pulmão; dor crônica em metade das sobrediagnosticadas; sem redução de mastectomias ou da incidência de formas mais graves2. Nem de longe isso se parece com “nulos ou mínimos danos”.

Como não são identificáveis as inocentes lesadas, pois não há como diferenciar as sobrediagnosticadas das beneficiadas, atualmente as prejudicadas (todas as sobretratadas) não reclamam, não exigem reparos. Ao contrário, são duplamente enganadas: acreditam que suas vidas foram salvas por tratamentos que só lhes foram lesivos. Trágico.

O câncer de mama é um exemplo dos limites da medicina preventiva. Após décadas recomendando mamografias, talvez tenhamos mais prejudicado que ajudado com tantos exames, ou pelo menos há sérias dúvidas sobre isso. (O autoexame das mamas também não se recomenda, pois gera mais danos que benefícios).

As mulheres não precisam se preocupar com câncer de mama, como não se preocupam com muitas outras doenças para as quais não se têm exames específicos para diagnose precoce. Até que provas substanciais mostrem mudança na balança danos x benefícios, por precaução e na dúvida², hoje, não se deve recomendar rastreamento mamográfico.

Parece-me que a conduta adequada é melhorar a diagnose e agilizar o tratamento das sintomáticas. Para prevenir: reduzir o sedentarismo, tabaco e estresse, evitar agrotóxicos nas comidas e as mães devem amamentar bastante (os bebês agradecem). Como em meios altamente adversos (Brasil), aconselhamentos individuais têm pouco sucesso, cabe lutar por políticas públicas focadas nas condições sociais que afetam a população e tirar um pouco o foco da intervenção sobre os indivíduos3.

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Charles Tesser

·      Professor do Departamento de Saúde Pública e do Programa de pós-graduação em Saúde Coletiva da UFSC

·      Médico com residência em Medicina Preventiva e Social, Mestrado e Doutorado  em Saúde Coletiva pela UNICAMP

·      Pós-Doutorado no Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra.

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1 http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n9/15.pdf

2 http://www.scielo.br/pdf/csp/v32n5/1678-4464-csp-32-05-e00095914.pdf 

3 https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1092/684

AMOR, RESPEITO E CARINHO: REMÉDIOS PARA A ALMA

Cláudio Rogério Werka Junior

Quando no início da Faculdade de Medicina estudamos sintomas, sinais e alterações laboratoriais das doenças, aprendemos que temos de ter muito cuidado na interpretação de exames de urina quando da avaliação de pessoas com dor abdominal. Principalmente naquelas dores que se concentram abaixo do umbigo, do lado direito. Em muitas pessoas, o apêndice, quando inflamado, literalmente “gruda” no ureter direito, que também acaba por inflamar e acaba manifestando alterações na urina, muito sugestivas de infecção. O médico não atento a esse detalhe pode diagnosticar incorretamente uma apendicite como infecção urinária, com graves consequências para o paciente.

Recordo-me que, em agosto de 2009,assumi o plantão noturno em uma das UTIs em que trabalhava. A médica que estava no período da tarde me passou os casos, dando destaque à situação de um menino de 8 anos, recém-admitido na unidade, operado devido a uma apendicite perfurada (supurada). O quadro era grave: choque séptico (quando o coração e os vasos sanguíneos passam a funcionar mal pela gravidade da inflamação no organismo) e uma inflamação pulmonar.

A visita noturna aos pacientes da UTI se iniciava meia hora após a passagem do plantão, o que me permitiu conhecer os pais do menino. A conversa com eles me fez saber que o garoto havia começado a passar mal aproximadamente sete dias antes daquela noite. No começo, ele apresentava uma dor leve, abaixo do umbigo. Os pais o levaram a um Centro Municipal de Urgências Médicas (CMUM) da prefeitura, onde foi diagnosticado infecção urinária e indicado antibiótico. O menino piorou nos três dias seguintes, apresentando febre, vômitos, piora do mal-estar e da dor. Levado novamente ao CMUM, foi alterado o antibiótico, mas o rapazinho continuou piorando. Na terceira visita ao CMUM, com o quadro clínico já muito comprometido, o pediatra o encaminhou para avaliação cirúrgica no hospital. Foi diagnosticada uma apendicite e a criança encaminhada para cirurgia de emergência. 

As horas que sucederam o diálogo com os pais foram as mais difíceis de toda a minha (curta) carreira médica. O quadro clínico daquele menino se deteriorou progressivamente, não apresentando resposta clínica a nenhuma das terapias instituídas.

Permiti aos pais entrarem na UTI para vê-lo em alguns curtos momentos, mas essas visitas foram interrompidas por pioras sequenciais em um quadro clínico já desesperador. Por sorte, todos os outros doentes da unidade estavam estáveis e toda a equipe conseguiu concentrar esforços na assistência ao menino. Além do suporte da chefia da unidade, discuti o caso várias vezes ao longo da noite com o pediatra de meu filho, renomado intensivista de um hospital de Curitiba. Deu algumas sugestões, mas relatou-me que não havia mais nada a acrescentar na conduta médica.

No início da madrugada de sexta-feira,o garoto apresentou a primeira parada cardíaca, prontamente revertida. Após essa, sobrepuseram-se mais quatro. Na quinta parada cardíaca, não conseguimos reversão, mesmo após uma hora de manobras de reanimação. O garoto havia falecido.

Dei a notícia aos pais, sem precisar falar uma palavra sequer. Abracei-os e, após longos minutos de muita tristeza, recebi um agradecimento sincero pelo empenho. Garanti aos pais que seu filho não tinha visto nada ou sentido qualquer sofrimento por estar sob o efeito de sedativos e analgésicos. Caso, porém, esses remédios não tenham atuado como esperado, que o garoto tenha visualizado o empenho da equipe, ouvido as palavras de seu pai e de sua mãe e sentido todo o amor, respeito e carinho que o cercaram desde a admissão até seus derradeiros momentos, mesmo num ambiente inóspito e impessoal que é uma Unidade de Terapia Intensiva.

Após o fracasso naquela noite, pensei em parar de trabalhar com doentes críticos. Não dei plantões em UTI por algumas semanas. Após muita reflexão, optei por continuar atendendo pacientes graves. E trabalho muito estimulado até hoje em terapia intensiva e pronto-socorro.

Meu filho mais velho tem hoje a idade daquele garoto. Além da idade, tem toda a vitalidade inerente. Lembro-me do garoto, com frequência e tristeza, quando paro para ver meu menino correr e esbanjar felicidade por aí.

Infelizmente a Medicina tem limites.

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Cláudio Rogério Werka Junior

·    Médico formado pela UFPR

·    Especialista em Clínica Médica e Nefrologia pelo Hospital Universitário Evangélico de Curitiba

·    Nefrologista da Clínica de Nefrologia de Joinville·    Preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital Municipal São José de Joinville

·    Plantonista da UTI e da Emergência Clinica do Hospital Dona Helena·    Hospitalista do Centro Hospitalar Unimed.